严重过敏反应抢救的正确流程

2017-09-11 16:16 来源:药评中心 

  严重过敏反应分布于临床各个科室,凡使用药物的患者均可能发生过敏反应。严重过敏反应发病突然,进展迅速,如不及时处理,极易造成死亡,引发医疗纠纷。作者通过检索、分析药物过敏性休克引起的死亡病例发现:国内严重过敏反应抢救中存在诸多误区。现参考国内外严重过敏反应诊疗指南,制定了严重过敏反应抢救流程,仅供大家参考。

  一、严重过敏反应抢救流程

  当发生严重过敏反应时,需要立即评估气道、呼吸、循环、功能障碍等,及时进行救治。

  1、切断过敏原

  临床上引起严重过敏反应的药物以β-内酰胺抗生素、中药注射剂和生物制品最为多见,给药途径则以静脉用药发生率最高,约占78.22%。

  当发生过敏性休克时,立即除去过敏原。如患者为静脉用药时,停止输液,换掉输液器和管道,不要拔针,保留静脉通路。

  2、注射肾上腺素

  严重过敏反应一经确诊,第一时间注射肾上腺素。

  2.1 肌肉注射

  肾上腺素最佳使用方式是大腿中外侧肌肉注射。

  药品:1:1000肾上腺素注射液(规格:1ml:1mg);剂量:按0.01mg/kg计算,成人最大剂量为0.5ml(0.5mg)。

  儿童给药方案各异,按年龄的肌注剂量如下:6个月以下,50ug(0.05ml);6个月~6岁,120ug(0.12ml);6~12岁,250ug(0.25ml)(摘自《马丁代尔药物大典》,仅供参考)

  肾上腺素可以重复应用,但是要至少间隔5分钟,直到患者的状况稳定。

  特别提醒:肾上腺素皮下注射吸收较慢,6~15分钟后起效。国外皮下注射法早已寿终正寝,希望国内再也见不到这一用法。

  2.2 静脉注射

  极危重患者,如收缩压0~40 mmHg,或有严重喉头水肿征象的患者,应该静脉给予肾上腺素。

  药品:1:10000肾上腺素注射液;配制:取规格为1ml:1mg的肾上腺素注射液1ml,用0.9%的氯化钠注射液稀释10倍。

  剂量:取1:10000肾上腺素静脉注射3~5ml,缓慢静推至少5分钟。或:1ml肾上腺素注射液(1ml:1mg)+5%葡糖糖溶液250ml中静脉滴注,滴速为1~4ug/min。

  特别提醒1:静脉应用肾上腺素的患者需要全程监控心电图、血压、脉氧,以防发生高血压危象及心室颤动。

  特别提醒2:即使在心肺复苏中,由于大剂量肾上腺素不利于长期生存,也不再被推荐。肾上腺素用于心肺复苏时的标准剂量为1mg,即把1mg肾上腺素稀释在生理盐水10ml 静脉注射,再继续推注生理盐水20ml,然后抬高上肢30s。每3~5min给1次1mg。

  3、液体支持

  循环系统不稳定的患者,既需要肾上腺素又需要液体支持。因为如果没有有效地循环血量,肾上腺素是无效的。

  可以用晶体或胶体溶液,通常为0.9%氯化钠注射液。起始量为10~20分钟内输人20ml/kg。必要时可以重复使用。如果输液量超过40ml/kg要考虑多巴胺或肾上腺素等升压药支持。

  4、糖皮质激素和抗组胺药

  4.1 糖皮质激素

  早期大剂量静脉输注糖皮质激素可能降低晚期呼吸道疾病的风险,如氢化可的松(200~400mg)或甲泼尼龙(120~240mg)静脉滴注。

  但是,不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一线治疗。激素起效不够快,尚未充分证实其能否降低迟发反应的危险。

  4.2 抗组胺药

  可静脉或肌注给予抗组胺药,如苯海拉明和氯苯那敏,以缓解皮肤的相关症状。

  特别提醒1:国内常用的抗组胺药为异丙嗪。但是,异丙嗪可致2岁以下儿童呼吸抑制甚至死亡,故2岁以下儿童应禁用。

  特别提醒2:国内外指南均未推荐10%葡糖糖注射液用于严重过敏反应和心肺复苏的抢救;只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时,钙剂治疗才有效,其它情况均不用钙剂治疗。

  5、高血糖素

  严重的过敏性疾病对对使用肾上腺素无效的患者,尤其是那些应用β-受体阻断剂的患者,静脉注射高血糖素可能有效。

  6、监护

  严重过敏反应治疗好转后需要观察,但尚无证据提示需要观察多长时间。

  伴有呼吸系统损伤的患者,应该至少监测6~8个小时;伴有血压过低的患者至少要监测12~24小时。

  二、严重过敏反应抢救错误案例

  错误一:肾上腺素皮下注射

  患者,女,52岁。2015年2月27日,因转氨酶升高,遵医嘱予以异甘草酸镁150mg+10%葡萄糖注射液500ml,静滴。输液约2分钟时,患者出现嘴唇发绀、叹息样呼吸、四肢发冷,颈动脉搏动不能扪及。立即停药,胸外心脏按压、吸痰、吸氧,乳酸钠林格注射液500ml,静滴;肾上腺素1mg,皮下注射。最终抢救无效死亡。

  错误二:把糖皮质激素作为首选药

  患者,女,84岁,诊断为“慢性胃炎,肺部感染”。入院后给予抑酸护胃药、抗感染药、止咳化痰药、补液支持等综合治疗。2009年12月21日,静脉滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml。在输液1分钟左右,患者突发胸闷、气急,颜面紫绀,呼吸困难,血压测不到。立即停药,予气管插管,吸痰,呼吸机辅助通气,同时强心、升压,心脏按压,静脉注射地塞米松15mg抗过敏治疗,数分钟后死亡。

  错误三:静注或滴注10%葡萄糖酸钙注射液

  患者,女,48岁。因胸片示支气管炎症,给予头孢哌酮/舒巴坦钠3g+0.9%氯化钠注射液250ml,静脉滴注。输液约10分钟,患者出现呼吸困难、口唇发绀,血压未测及,脉搏消失,意识丧失等。立即停药,给予吸氧,肾上腺素1.5mg肌内注射,地塞米松10mg缓慢静脉注射和10%葡萄糖酸钙加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。最后经抢救无效死亡。

  主要参考文献:

  楼滨城.过敏性休克的急救[J].医药导报,2011,30(1):1

  罗佳伍,奕曹丽,芝静.滴异甘草酸镁致过敏性休克死亡1例[J].中国药,2015,18(12):2125

  徐曙霞,李栓娥.甲泼尼龙与地塞米松治疗过敏性休克的临床疗效比较[J].吉林医学,2014,35(32):7138

  陈志宏,陈冰.低分子右旋糖酐氨基酸致过敏性休克死亡1例[J].现代药物与临床,2010,25(6):472

  高玲,杨晓庆.头孢哌酮/舒巴坦钠静脉滴注致过敏性休克死亡[J].药物不良反应杂志,2008,10(6):445

[责任编辑:张梦凡]