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樊代明院士:过于关注微观 医学或将走偏

2018-03-08 16:12 来源:经济参考报 
2018-03-08 16:12:39来源:经济参考报作者:责任编辑:张梦凡

    一年前,《经济参考报》记者专访中国工程院副院长樊代明院士。在采访中,樊代明院士深刻分析了现代医学的弊端,并在有效借鉴中医药思想精髓的基础上,阐述了他倡导的“整体整合医学”简称“整合医学”的构想。

    时隔一年,《经济参考报》记者再次走进樊代明院士办公室,畅聊整合医学发展之路。他指出,“三间健康学”理念和实践有助于整合医学的发展。他强调,忽视人作为一个整体在自然、社会中的存在及其随时间的变化,过于关注人体内微观物质研究的趋势,如果不加以遏制,医学发展方向可能会走偏。

    面对《经济参考报》记者,樊代明院士首次系统阐述了他对“三间健康学”内涵及其对现代医学发展的意义,以及对政策制定、人才培养等方面影响的思考。

    “三间健康学”理念有助整合医学体系的重构

    记者:“三间健康学”的含义是什么?

    樊代明:“三间健康学”即空间健康学、人间健康学和时间健康学,三者均以人为根本,考虑了影响人类健康内部、外部和时间三个方面的重要因素。

    “空间”是人与自然、社会所构成的整体,反映人与外部环境之间的相互作用,人无法离开自然和社会而单独存在。人离不开自然,天冷了加几件衣服,天热了脱几件衣服,反其道而行之受损的是谁?人吸氧气,呼出二氧化碳,植物正好相反,于是交换,反其道而行之,受损的又是谁?找再好的医生吃再好的药也没用。人也离不开社会,“孤居寡食,不是兽就是神,绝对不是人”。要建立和谐的人际环境,这有益于健康。人与人之间老是相互设防,相互敌视,甚至相互攻击,对别人不好,对自己健康更不好。

    “人间”是指人作为一个整体,由分子、细胞、组织、器官等不同层次构成,共同形成有机复杂的“内部状态”。从另一角度看,“人间”反映出了生命存在的基础:物质、信息和能量。前者组成结构,后二者表现为功能;前者在中医叫形,后二者在中医称“神”,即功能。物质是构成生命基础的基础,信息是物质与物质之间的联系,能量是物质与物质之间反应的结果。有物质才有生命,但并不是“有物质就有生命”。人活着的时候有物质有生命,但去世后,所有物质依旧存在,失去的是什么?失去的是生命,失去的是传递信息和产能耗能的能力。

    有些物质是能看到的,或用精密仪器能测到的,但多数物质是看不到测不到的。看不到测不到不等于不存在。暗物质占了世界的90%以上,你能看到测到吗?信息和能量多数是看不到测不到的,而且瞬间变化。信息和能量才是生命的本质,医生抢救的是这个,而不是把几块组织缝起来就有一个生命。

    “时间”则关注“人间”“空间”随时间变化而发生的改变,其中也蕴含着人与环境随时间变化而产生的周期性活动。在医学中引进时间概念十分重要。一根水管放在那里,是什么状态就是什么状态,水管破了会一直漏水。但人体不是,生命不是。人体血管会发生变化。血管破了,机体会主动封堵,生命依然存在。如果机体失去了这种能力,医生即使把血管缝合好了,可能得到的不是一个活生生的人,只是一具尸体!生命这种随时间变化的性质,不仅表现在人体,在植物动物身上也是这样。向日葵围着太阳转;睡莲是白天开,晚上关。无论是兰州的杨柳或郑州的杨柳,都是3月份生枝发芽。很多深海鱼都是那几天游到长江口产卵。

    人体24小时,12时辰会发生变化,中午12点叫午时,生命力最强,晚上12点叫子时,生命力最弱。“子午流注”即子午规律,中医一千多年前就发现了。生命的周期变化同样适用于我们的保健康复,也适用于医生看病治病。什么病情适合什么时候手术,什么药品适合什么时候治什么病,这都要考虑。

    记者:“三间健康学”对现有的医学体系会产生怎样的影响?

    樊代明:“三间健康学”理念会对新医学体系的重构产生重要作用。

    我们现在所持的医学观,是生物医学观和单一的科学医学观。在这种思想的影响下,我们过多地强调了生命的物质组成,忽略了生命的功能表现,总是试图去寻找物质。我们用解剖刀把整体变成了器官,用显微镜把器官变成了细胞,再用分子刀把细胞变成了分子,然后游刃在分子之间不能自拔。

    不可否认的是,分子在某种程度上能够反映人在某一时刻的状态,但在用于研究病人情况、研究治疗方法时,不能忽视物质与能量和信息间不可分割的关系及其随时间变化而变化的客观事实。任何事物都要有一个度,超越了自然存在的层面就会脱离实际。近几十年诺贝尔生理学或医学奖,几乎全部颁给了做分子研究的科学家,而对研究人体整体、研究及拯救生命本身的医学家重视不够。最近几十年,很少有像阿司匹林这种具有多种药效功能、经年不衰的药物出现。有很多药品上市时名噪一时,却因对重要器官有毒性作用纷纷撤市。这种过于关注微观物质研究的趋势,如果不加以遏制,医学发展方向可能会走偏。

    医学应该是对病人“整体健康”的呵护,不能脱离人体本身的整体关系,不能忽略“人”与“天”的关系,不能忽略人体内部局部与整体的关系,不能忽视人体随时间变化的关系,概而言之,不能忽略“三间”,我们需要的是一种整体整合的观念。过于微观的、局部的、瞬时的、个体的研究及其结果,如果跟医学的本质不符,就难以直接、正确、长期地指导临床实践。

    我们常说 “因地制宜”,“因人制宜”,“因时制宜”,这也是“三间健康学”蕴含的思想。这个思想在某种程度上与中医倡导的宏观的、间接的“天人合一”有相似之处,不过,“三间健康学”有其微观和直接的科学证据支撑和支持,因而是对中医更进一步的诠释、完善和补充。中医的“天人合一”是一种宏观的、抽象的说法,就是人与自然、社会之间的关系,但“三间健康学”还有分子、微观为基础的生物学层面的大量知识作为支撑,有能量、信息与物质三位一体作为基础。

    药品“一致性评价”:忽略了人的“异质性”

    记者:根据三间健康学,治病要“因人制宜”,药品是治疗疾病的重要手段,药品是否也要“因人制宜”?现在强调的药品“一致性评价”是否合适?

    樊代明:在药品研究和临床用药中需要充分理解三间健康学,特别是人间健康学的重要性。现在临床应用西药,多数只是在用药剂量上能做到因人而异,在用药种类和性质上还远未做到因人而异,问题根源在于药物最初评价时追求的观察对象要“一致性或均质性”。其实,人体具有明显的异质性,这是我们在“人间健康学”中所强调的。世间没有完全相同的两个人。即便是两个看起来很像的人,在医学上的差异,特别是在发病中,即便是同一种病也是“天壤之别”。没有经验的医生是把患同一种病的不同的人看成同一个病人,高明的医生则是将其看成不同的病人。药品如果本身要求极端“一致性”,就是用同一个标准在同一类人中评估出来的,即对于不同的病人,在疾病的不同阶段,接受不同的医生诊治,用药会有不同的效果。

    目前沿用的药品 “一致性评价”,恰恰忽略了人的“异质性”,忽略了三间健康学中重要的观念,必然存在问题,可以从两方面来看。

    在药品研发过程中,药企是从抽样病人的研究开始的:找到病人中多数人的致病原因,据此研究“解药”,其实在少数抽样病人中研究出来的“解药”并不适于“大多数”人,而且往往是对疾病某个特定时间点疾病状态的研究,对随后疾病的变化及其结果的考虑不多。

    “一致性评价”过程,通常是选择一组特定人群,设定一套人为的观察标准,只追求有效或无效两种答案,非黑即白。通常是在很小的一部分患者群内进行,样本的选择对于结果至关重要,往往是抽样决定结果。无论样本如何选择,最终结果又是如何,这一小部分人群,始终无法完全反映所有病人的情况,更不能反映药物在不同人体内千变万化的过程,所以在临床用药实践中,不是出现例外就是出现意外。

    一致性评价,并不意味着药品对所有病人都有效;反之,经过临床研究通不过的药品,也不代表药品对任何病人都无效。

    记者:根据“三间健康学”,什么样的药品评价方法才是最合理的?

    樊代明:我提出过“反向医学研究”,叫Retro Medical Research(RMR),今后我会全面介绍。我也赞同国外近年提出的真实世界研究(Real World Study)!只有真实世界研究,才能做到覆盖所有样本、所有可能。这种研究方式,可以有效避免抽样过程中人为因素的干扰。

    但是,应用于真实世界研究的药物必须满足三个条件:无毒,不会致畸,不能致癌。

    “老药新用”是当前药物研究的一大方向,同时也是“真实世界研究”的一个实例。藿香正气液常被用于治疗呕吐泄泻,水土不服,但在使用这个药的过程中,我们还发现,它外用对治疗小儿痱子效果很好,有的用于洗头止痒也很有效果。

    进行真实世界研究,才会保证和促进未来真正的药学事业。哪怕最终只对10%的人有效,也有很大意义,因为这实际应用中见效的10%,很有可能是被药品一致性评价所“抛弃”的人群。

    除了藿香正气液这类“老药新用”之外,一些药品的“副作用”,也不乏被“扶正”成为“正作用”的案例。比如, “伟哥”的主要成分,本来是被研究用于降血压,但发现其正作用不好,有很重的副作用,正是这种副作用,恰恰能用于治疗男性性功能障碍!这叫歪打正着,“有心栽花花不开,无心插柳柳成荫”。

    此外,对于药品的研究,还需要关注“间接作用”。板蓝根治感冒很好,目前并没有观测到药物直接作用于感冒病毒,很可能是板蓝根影响了病毒生存的环境,或间接增强了机体抗病毒能力,从而治愈了感冒。

    医学人才培养:亟须强化“三间健康学”观念

    记者:说到医疗,药品只是重点之一,最核心的还是医生。对于医生的培养,“三间健康学”的提出,有什么重要意义?

    樊代明:医学教育中,亟须加强“三间健康学”的观念。

    教育传承是医学发展中的重要环节,但现在的医学教学模式存在问题。正如前面所说的,目前我们对于医学的研究局限在很小范围,只谈分子、只谈器官的不在少数。医生,包括一些年长的医生,最多能在自己三级或四级分科中胜任工作,这都不能称为真正的医学。

    现在对医学生的培养,同时存在两个O,一个F,合起来叫O2F1。即Over specialization专业过度细化;Over Division专科过度细划;Fragmented Knowledge医学知识碎片化。而且,整天沉溺在狭小专业,狭小专科范围内,对碎片化的知识死记硬背,“两耳不闻窗外事,一心只读圣贤书”似的思维,这种医学教育或医学研究对医学实践并不合适。

    “三间健康学”提出,“物质、信息、能量”是生命存在的基础,并与体外环境不断交流,它们之间的有机联系决定了人不能脱离“窗外事”。

    我们不能只沉溺在微观世界孤芳自赏,游离在分子之间左右逢源,写了大量的论文,与治病无关,传统的生理学快土崩瓦解,经典的病理学已摇摇欲坠,人体解剖后继乏人,大内科大外科不复存在,医学人文体无完肤,基础临床隔河相望!医生的培养离科学越来越近,但离医学越来越远,离病人越来越远,本来应该恩人般的医患关系,现在成了仇人。这样的现状不改行吗?

    《黄帝内经》只用30%左右的篇幅写医学,70%左右写哲学、人文、社会、阐述四季变化等与人体健康各方面的知识,这在一定程度上考虑到了“三间”的关系。通过全面学习,而不只是生物知识学习培养起来的医生,面对的不是没有温度的课本,更不是冷冰冰的器材手术刀,这些医生是“活生生”的医生,也能够面对活生生的病人,能给病人看病,而且能治好病了的人。

    “三间健康学”是对现代医学思想的完善和补充

    记者:是否可以认为,“三间健康学”是对现代主流医学思想的颠覆?

    樊代明:我喜欢用完善和补充。比如,现代医学流行的靶点论,一个地方有问题,就针对这一个靶点,几个地方有问题就针对那几个靶点。这种线性、单元、直接、简单的思维方式,缺少整体观,或者只停留在物质层面上是有问题的。

    比如,身体上A、B两个部位,它们之间不仅有结构的联系,重要的是有能量和信息的联系。有时甚至没有结构联系,也有能量信息的联系。如果A部位出了问题,只在A部位治疗,很可能治不好或治好又复发了;但在没有什么问题的B部位进行治疗,反而很可能通过把能量与信息传递到A部位,结果治好了病。

    这与中医五行相生相克理论有共通之处。比如,肺有问题,有时从调脾胃入手效果会很好。脾属土,肺属金,土生金,“土好了,里面的矿物才会好”。

    还有治疗凝血过慢这个病。身体某部位出血了,凝血时间长短取决于出血速度和凝血速度的差值。传统治疗是加强凝血功能,以达到抑制出血的效果。但有的中药,可能并不促进凝血,但能降低出血速度,同样也能加快凝血。这个例子也有整体观在其中,不是简单、线性地死盯着一个靶点……

    科学是常常注重极端的结果,要么高要么低,要么长要么短,要么快要么慢……但医学是折衷思维,先在高低之间、长短之间、快慢之间找平衡,找到平衡以后,如果高就往下调,低就往上走,所以它追求的是中间这个状态,其中的可能性无穷大,而不只是高点与低点这两种状态。科学是100%和0,是两个确定的点,而医学是0到100%之间的过程,其中的可能性很多,甚至是无穷大,所以总是出现例外和意外。能处理例外和意外的医生,才是好医生。你说医学有多复杂!哪能用简单、线性的思维来看待!

    因此,打破或改变现代医学的传统思维定式,就是“三间健康学”的最大价值。这是由“三间健康学”的本质决定的:我们的身体内部是一个复杂多变的环境,这个环境受到外界环境的影响,也受到时间的影响。在这样一个大变化的过程中,没有一成不变的医学标准。这种变化的标准在哪里?在医生的脑子中和经验中!

    记者:看来,“三间健康学”对现代医学发展而言,的确意义重大。

    樊代明:再举几个例子,来说明“三间健康学”的重要价值。

    比如说,我们在研究中发现一种治疗溃疡的药,动物实验效果非常之好,结果用到人身上没有作用。为什么?因为做实验的动物本身是健康的,只是人为地用醋酸做成一个溃疡。所以治疗时只要把溃疡面填起来就行了。

    但人的实际情况完全不同,要复杂得多。有的溃疡是病人整体不健康、太累导致的,原先溃疡的地方虽然治好了,但导致溃疡出现的物质、信息和能量还在,所以往往会出现这样的情况:只要把药停了,溃疡就回来了,或者这个地方溃疡治好了,其他地方又出现了。

    有些溃疡是因为病人全身长期受冷引起的,如果不改变外部寒冷的环境,只在人体上治,怎么治,效果都不会好。

    还有,有些溃疡是心理因素引起的,治疗时情绪上、心理上或者人际关系、社会压力方面的问题没解决,结果溃疡是治好了,但病人却跳楼了。这是“人间健康学”的内涵,在治疗局部的时候,要想到它和全身心的关系,甚至和整个外部环境的关系。

    有的人走路有点跛,可能是下肢某个血管被血栓部分堵上了。治疗时可以把血管堵点溶栓打通,但这么做,却打破了他原本形成的平衡,可能导致其他地方的血管又堵上了,甚至可能出现心肌梗死,健康状况反而更加恶化!

    因此,从“三间健康学”的角度看,现行的医学人才教育政策与制度必须改。最重要的,要改两点。

    一是要切实改变专业过度细化、专科过度细化、医学知识碎片化的教育现状。过去医学知识少,不够用。现在医学研究数据大,证据多,如果不加以整合,知识同样不够用,因为碎片化的知识不能形成作用。如果医学人才缺乏整体观,加上专科细化、专业细划与知识碎片化,很难真正满足人类健康需求。

    二是要强化医学人才“真善美”三个层面上的综合培养,而不只是科学或医学知识的机械灌输。

    医学的真善美三个层次

    记者:医学人才培养制度的调整,我们能够理解。那如何理解“真善美”三个层面上的医学人才培养?

    樊代明:这是与“三间健康学”高度相关的另一问题。我们一直强调,医学知识教育要全面,至少应有三个层次,即真、善、美。社会学是“三间健康学”中的重要组成部分,涉及哲学、心理、人文等多方面知识。医学只依靠生物科学技术不够,单一的生物科学知识会造成医学的局限性越来越大,无法治疗的疾病也会越来越多。因为科学知识在医学中有很大局限性,科学方法解决不了医学的所有问题。解决现代医学的这个局限性,要靠人文来补充、平衡。具体而言:

    第一层次是真,即求真务实。用一种药治一种病,能治愈所有这类病人吗?看什么指标,诊断什么病,能确诊所有这类病人吗?不能!有的人指标全部正常,但就是不舒服,对于这种情况,医生不能说“你所有指标正常,凭什么不舒服”。有的人很多指标异常,但他还能跑能跳,生活娱乐不受影响,那医生也不能说“你所有指标都不正常,凭啥舒服”。

    科学是求真的,但不一定都在务实。局部真了,整体却不一定实。在现实中,不乏这样的案例:病人体内的致病因子消除了,病灶治好了,但人却不行了。所以,医学的第一个层次是求真务实,要求真,但更要实实在在的效果,要把病人真正治好。

    第二层次是善。医学上表现出来的善,就是医生对病人的耐心、理解、呵护和尊重。“善”的作用千万不可小视,它本身不仅可以治病,也可以防病。“有时治愈,经常关怀,总是安慰”——一两千年前医学先驱们的告诫和教诲,从某种程度上说,就是一种“善”的体现。当医生的同道,千万要记住,“善”是可以治病的,“好话一句三冬暖,恶语伤人六月寒”。当然,这是医生对病人的善,其实病人对医生也要善,就是信任与尊重,病人对医生这个善可以增强医生对病人的善,这叫“给人玫瑰,手留余香”。

    第三层次是美,要把医术当成艺术。诊病治病有艺术性,是一名优秀大夫的本领。最近我写过一篇文章《百米长廊的遐想》,病人被推进手术室,通常要经过一百米左右的长廊。一百个病人,一百个想法;一百个医生,也有一百个想法。只有他们的想法相互合拍了,才能达到最佳治疗效果。

    比如一个老板,要进手术室了, 他会想什么?第一个想法,我马上要进去了,谁知道还能不能出来?早知今日何必当初,那么拼为了啥?第二个想法,我还有点私房钱没告诉太太。要不要告诉她呢?不告诉她要是出不来,钱不成了银行的?告诉她之后我出来了,又咋办?第三个想法,我还没给医生送红包,谁知道他动刀是快切还是慢切?长切还是短切?徒弟切还是他自己切?

    对此,医生有多少种想法我不知道。但医生应该怎么想?我可以告诉大家。首先对病人第一个想法,医生说要恭喜你,因为你这一刀早晚要挨,早挨比晚挨好,你前半生挣够了治病的钱,能把病治好,所以要恭喜你。

    第二个想法,你有点私房钱?害怕无法走下手术台?这样,你写封信放在我这里,装有银行账号密码。“那我出不来钱不成了你的吗?”你告诉太太我这有你一封信,万一有闪失,到我这儿来拿。你要是出来了,我把这封信还给你。“那我太太问你要怎么办?”你可以再写一封信,内容是“I love you”。我把这封信交给你太太。这就是医生的艺术!万一太太知道了两封信的事,医生还可以开导她:你老公面临生死时,想到的是把钱交给你,还不够吗?

    针对第三个想法,你担心还没给医生送红包?我告诉你,我们医生不需要这个。我们医生缺的是朋友,你把生命交给我,我俩成了生死朋友,请你相信我!万一有闪失,请在奈何桥边等着我;如果手术成功了,我们两个手牵手,大千世界潇洒走一走。

    如果病人大夫这么想,手术成功概率会不会最高?手术完成后,病人是不是恢复得最好?

    所以,求真务实,只是医生的起点,做到善与美,才是医学的本质和灵魂,是人性的体现。如果一个医生没有做到善与美,那就是忽视了病人和自己作为人的人性,那就只是在用冷冰冰的手术刀和药片治“病”,使医学失去了温度,那就不是在治“人”,而是在治牲口。“三间健康学”,就是要把医学回归到治“人”的本意上来,回归到在空间、人间、时间三个维度上,回归到人的生命状态与平衡上来。

    ……

    和上一次采访一样,时间很快过去了。记者还想提问,但樊代明院士马上要接待外宾,只好作罢。更多的问题,留到下一次也就是第三次采访吧。也许,下次的采访题目,就是他前面说的以三间健康学为基础的“反向医学研究”……

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[责任编辑:张梦凡]

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