雷忠义:从痰瘀毒风治胸痹心痛 _专家观点 _光明网


雷忠义:从痰瘀毒风治胸痹心痛

2018-06-05 09:38 来源:中国中医药网 
2018-06-05 09:38:50来源:中国中医药网作者:责任编辑:张梦凡

    国医大师雷忠义,师承名家,精勤不倦,从事中医临床六十余年。多年来一直潜心研究胸痹心痛病理论,相继提出了痰瘀互结、痰瘀毒互结、痰瘀毒风互结理论。雷忠义辨证论治,运用化痰宣痹、活血化瘀、解毒祛风等以通为补的治疗原则,归纳整理出从痰、瘀、毒、风论治胸痹心痛的经验,总结出理、法、方、药俱全的论治理念。

    痰瘀立论是基础

    脏腑功能失调和气血津液学说是理论基础

    气血津液的正常运行有赖于脏腑的功能正常。心主血脉,“脉者,血之府也”,心血的正常运行,有赖心气的推动。血液的正常运行还与肝主疏泄与藏血的关系密切。脾主运化、升清,为气血生化之源。《素问》曰:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉”。《脾胃论》云:“夫饮食入胃,阳气上行,津液与气,入于心,贯于肺”。气虚、气滞、血寒、血热均能导致血行不畅造成瘀血。脾失健运,水湿内停,聚湿为痰,是谓“脾为生痰之源”。

    现代医学证实痰瘀并存

    现代医学认为,动脉粥样硬化是冠心病最主要的病理变化,而动脉粥样硬化的基本病理形态酷似中医的痰浊和瘀血。动脉粥样硬化的形成与脂质代谢紊乱有关,认为痰浊内蕴(高脂血症)是导致经脉瘀滞、气血不畅(动脉粥样硬化、血黏度增高)的直接原因。痰浊闭阻、经脉瘀滞是产生胸痹的前提条件。临床研究发现胸痹心痛患者中,多数主诉发作性胸闷胸痛,即闷痛并见,病人常伴有憋气、脘痞纳呆、肢沉、体胖、苔厚腻、质瘀暗、脉滑或涩等痰瘀互结的证候群。

    痰瘀理论列入专家共识

    痰瘀互结是一个独立的致病因素。在长期临床实践的基础上,我们从传统中医理论、药理学、毒理学、药化学、病理学、生理学、生化学、血流动力学、血液流变学等不同角度,论证了痰瘀互结证型在临床上的大量存在,我们拟定了加味栝楼薤白汤,后在此方基础上制成成药“丹蒌片”。

    国医大师邓铁涛认为痰瘀互结是冠心病发生发展的常见证候。张伯礼院士在《天津中医药》第2期发表“心脑血管疾病痰瘀互结证述析”,文中提出“痰瘀互结证显著增多,尤其在心脑血管疾病以及糖尿病、高血脂症等代谢性疾病中表现尤为突出”。

    痰瘀互结证辨证论治

    临床思路

    冠心病从痰论治始于汉代医圣张仲景《金匮要略·胸痹心痛》篇。冠心病痰瘀同治始于上世纪70年代。中国中医科学院郭士魁、陈可冀等首倡以以气滞血瘀立论冠心II号为代表方的来治疗冠心病,并在临床与基础方面进行了大量卓有成效的研究。临床实践中,单纯胸痛(属瘀)者有之,单纯胸闷(属痰)者亦有之,但更多的是痛与闷并见,舌暗苔腻,单用活血化瘀和宽胸化痰的方法都不能完全解除患者的症状。于是雷忠义在此基础上,尝试将两种疗法合二为一,提出痰瘀同治的治疗思想。现代医学关于动脉粥样硬化的病理形态学描述是:灰黄白色的、不规则的斑块,聚集堆积,既有出血,又有凝血,这非常类似中医学的痰浊与瘀血。

    辨证论治

    辨证要点:胸痛胸闷、憋气、脘痞、纳呆、肢沉,苔腻,舌质紫暗,脉弦滑或涩。

    治疗方法:以通为补,化痰宣痹,活血化瘀。

    基本方药:瓜蒌皮、丹参、黄芪、葛根、薤白、泽泻、川芎、郁金、骨碎补、赤芍等。

    中国中医科学院广安门医院院长王阶牵头的国家重点研究发展计划973项目子课题中重新对丹蒌片在稳定动脉硬化粥样斑块、抑制性反应、降低心血管事件进行了临床及基础研究,研究结果显示丹蒌片明显优于西药对照组,再一次证实了胸痹痰瘀互结理论的正确性,丹蒌片疗效的可靠性。由胡胜寿、陈可冀、高润霖、葛均波四位院士联合推荐的《中西医结合I期心脏康复专家共识》中,对于经皮冠状动脉介入治疗I期心脏康复的慢性缓解期中医药治疗,冠状动脉旁路移植术I期心脏康复的中医药治疗,冠心病稳定性心绞痛、急性冠脉综合征的中医药治疗,均将丹蒌片作为瘀浊互结型的唯一推荐中成药。

    痰瘀毒互结证的形成

    理论基础

    痰浊和瘀血常相兼为病,两者既是病理产物,又是致病因素,相互胶结,在冠心病发生发展中起着非常重要的作用。近年来,随着临床实践的不断深入,发现部分患者临床表现为:胸闷痛伴有烧灼感、心烦、易怒、头晕、少寐、大便干结,舌红苔腻,脉滑等,不是单纯的痰瘀互结证,可兼见较明显热像,给予化痰宣痹、活血化瘀之剂,虽然有效但多不尽如意。这些患者多为久病不愈或急性加重者,痰瘀互结日久,生热化毒,郁热毒邪内伏致营卫不和,气血亏虚,形成痰瘀与热毒互为因果的恶性循环,加速了冠心病的恶化。由此痰瘀毒互结证的假说应运而生。

    辨证论治

    辨证要点:胸闷痛有烧灼感、心烦、易怒、头晕、少寐、五心烦热、大便干结、小便黄或黄浊,舌暗红,苔黄腻,脉弦滑或涩。

    治疗方法:涤痰化浊,活血化瘀,清热解毒。

    基本方药:丹皮、丹参、瓜蒌皮、红曲、黄连等。赤芍、丹皮凉血活血,瓜篓皮、红曲理气化痰,丹参活血化瘀通络,黄连清热解毒。冠心病心绞痛为本虚标实之证,故用黄芪补心气,气旺则血行,血行则痰瘀自消,热毒自散。热毒易伤阴化燥,临床可加用生地、麦冬等养阴之品。胸闷痛明显者,加红花、三七粉、川芎,川芎为血中气药,可助心行血;痰浊重者合用二陈汤或温胆汤;热毒偏重加栀子、黄芩、玄参。

    痰瘀毒风论的形成

    理论基础

    痰瘀作为病理产物,也是致病因素,痰瘀互结,日久化热成毒生风。急性心肌梗塞、急冠综合征等交感风暴、室速、室颤,中风等,宛若《内经》中所说的“风性善行而数变”。同时,痰瘀毒互结,既可以阻碍气机,影响心、脾、肺、肾功能,心不主血、脾不运化、肺失宣肃、肾元不固、心肾不交等,也因痰瘀毒本身耗气伤阴。正气不足,不能抵御外邪,风邪易外受,表现为胸痹心痛病本身之胸痛、胸闷、乏力、气短、恶风、多汗、易感冒,且受风则诱发胸痹心痛病反复发作。风邪外袭,也成了胸痹心痛病发生的直接诱因。正气不足,虚实夹杂。

    现代医学之间的联系

    冠心病、风心病、心力衰竭、心电传导疾病、窦房结功能异常、心肌病、电解质紊乱、离子通道异常、内分泌疾病、经体液神因素、交感副交感失衡等疾病都会引起不同程度的心律失常。结合临床观察,联想心律失常之快速心律失常症状和“风性主动、风性善行而数变”理论很相近。如窦性心动过速、室性心动过速、室上性心动过速、心房纤颤、心房扑动、尖端扭转性室速、交感风暴等。实际临床观察,冠心病、心肌梗死、心律失常、心力衰竭、心肌病、电解质紊乱临床发生快速心律失常更多一点。

    辨证论治

    辨证要点:胸痛、胸闷、气短、心悸、怔忡,或见晕厥,或见恶风、自汗、发热、困倦、纳呆、乏力、口干、口渴,舌暗红,苔厚腻或有裂纹,脉弦细或细数结代。

    治疗方法:补益气阴、祛风宣痹、化痰行瘀、安神定悸。

    基本方药:常用方中加僵蚕、钩藤、甘松、徐长卿、水蛭、蛇床子、黄连、苦参、石菖蒲、远志、丹皮、赤芍等驱风之品。

    雷忠义根据长期临床经验总结,自拟雷氏丹蒌方、雷氏丹蒌心水方、雷氏心悸方、菖琥宁心方、雷氏养心活血汤等,经过长期临床观察,对胸痹心痛病、心力衰竭、心悸病等痰瘀互结证是确定有效的。尤其是养心活血汤对气阴两虚、痰瘀互结证的治疗,屡见奇效。

    治疗胸痹心痛用药经验

    痰瘀新论治胸痹

    冠心病心绞痛临证多属本虚标实,病机为血瘀气滞,痰浊痹阻,选用丹蒌汤(即瓜蒌薤白桂枝汤合冠心 II 号方加减)。偏寒者用冠心苏合丸,或予养心活血汤加荜茇、细辛、高良姜;偏虚者加黄芪、鹿茸、人参;偏实者加瓜蒌皮、薤白、枳实、大黄;高血压者加天麻、钩藤、石决明、野菊花、羚羊角等。

    心血管病后期多出现充血性心力衰竭,雷忠义治疗采用三法:温阳益气常用人参、附子、西洋参,属心阳虚用参桂益心活血汤合葶苈大枣泻肺汤,心脾阳虚用附子理中汤合五苓散,心脾肾阳俱虚用人参四逆汤合真武汤加味;活血化瘀常用当归、丹参、川芎、红花、桃仁、赤芍、郁金、漏芦,久病瘀血甚者加鳖甲、穿山甲、鸡内金、牡蛎、莪术、水蛭等;利水消肿选用真武汤合养心活血汤加葶苈子、苏子、白芥子、前胡、车前子、大腹皮、莱菔子、瓜蒌皮、萆薢、泽泻、北五加皮等。灵活加减,效果显著。

    辨证分类疗心悸

    中医之“心悸”相当于心律失常。雷老认为本病有两类,均须详辨虚实,心动过缓之实证多因痰火扰心、心阳独亢、心神不安所致,治宜泻火涤痰,清心宁神,方用黄连温胆汤为主;虚证多因阴血亏虚、心失所养、阴虚阳浮、心神不宁所致,治宜滋养心阴,方用天王补心丹为主。心动过缓之实证多因痰饮上犯,心阳痹阻,阴邪窃居阳位,影响气血运行,治宜通阳泄浊宣痹,方用枳实薤白桂枝汤合麻黄附子细辛汤加减;虚证多因阳气亏虚,元气虚馁,心阳不振,阳微不运,治宜温阳益气,方用参附汤为主。

    对于室性早搏属气阴两虚用炙甘草汤或生脉散加味,气虚明显加黄芪,阴虚明显加西洋参;气虚用炙甘草汤或四君子汤加味;气血不足用归脾汤或酸枣仁汤加味;阴阳两虚用炙甘草汤加味,心烦不寐加莲子心,胸闷加瓜蒌皮、郁金、佛手;头晕乏力加黄芪、葛根;气滞血瘀用血府逐瘀汤加味,胸痛甚加降香、郁金、延胡索、三七粉;阳虚加党参、黄芪,瘀而有热加赤芍、丹皮、大黄;心脾两虚用归脾汤或养心汤加味;阴虚火旺用滋水清肝饮合知柏地黄丸。

    阵发性室上心动过速属阴虚阳亢用天王补心丹合加味。病窦综合征属心气不足、血脉瘀滞者药用红参、炙黄芪、肉桂、麦冬、五味子、丹参、赤芍、川芎、炙甘草;气阴两亏、心脉瘀阻者药用太子参、沙参、石斛、生黄芪、天冬、麦冬、五味子、酸枣仁、红花、川芎、当归;阳虚寒凝、心脉泣涩者药用麻黄、附片、细辛、桂枝、干姜、太子参、补骨脂、山萸肉、生地、熟地、麦冬、泽兰、川芎、炙甘草;心肾阳虚、浊阻水停者药用全瓜蒌、薤白、桂枝、制附片、太子参或红参、淫羊藿、补骨脂、茯苓、炒白术、炮姜、炙甘草;心气厥逆、回阳救脱者药用制附片、干姜、人参、炙甘草,均可视证加减。(陈金锋 王勇 刘超峰 范虹 武雪萍 于小勇 雷鹏整理)

    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

[责任编辑:张梦凡]

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