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康震:药师需要医保 医保更需要药师

2018-08-24 15:33来源:光明网

  康震:药师需要医保 医保更需要药师

康震 中国药科大学国家执业药师发展研究中心

  随着社会变化持续高速发展,社会老年化趋势突显、人们处于高节奏的工作状态、生态环境急剧恶化,以及食品、生活用品等的质量问题带来很多的困扰,出现了众多的恶性疾病和慢性疾病。另一方面,尽管药物研发的不断投入和新药的持续上市给疾病治疗带来了福音,同时也给医疗带来更多的选择。但在激烈的市场竞争中以及药品营销的极度推广下,不合理用药的现象急剧上升,使得医疗费用支出不断增加,社保医疗基金日趋紧张。尽管目前采取了集中招标采购来降低药品价格、采取药品零差率政策以及控制医院的药占比等措施,依然难于控制患者医疗费用持续上涨的社会问题。

  我们需要思考医疗费用上涨的根源到底在哪里?除了上述的一些可见的客观原因之外,很大的问题是目前患者的疾病治疗无法得到连续性的医疗监护,医师、护士、药师以及其他医疗人员都是各自独立工作,并非完全成为一个医疗团队成员,每种职业的工作都是医疗的重要环节,但是如果他们之间信息不共享、不互动交流,就容易使得患者的用药处于极其不安全的状态,比如很多患者具有四种以上疾病,服用超过10种的药品,而每次的就诊只能解决单科疾病问题并开立相应处方。因而,这样的患者常常需要多科室就诊或多家医院就诊,患者得到的处方和药品则是多科室医生开立的,药品之间是否重复使用或存在药物相互作用的问题,医生和患者往往忽视这些问题,药师也没有时间专门查核几张处方合并后是否存在问题。此外,目前由于综合医院的门诊就诊人数太多,每位医师每天还有看诊的人数绩效指标压力,因此,问诊患者的时间大大缩短,甚至几分钟时间,很难发现患者疾病的主要原因是否与药物使用不当有关,更没有时间过问患者正在服用或使用的其他药品是什么,甚至出现误诊,开错药品。患者从医院药房取药时,也很少得到药师正确的指导,药师只忙于发药,导致患者由于用药问题和困惑,只能再次找医生询问,或干脆回家再说,等患者回家后,自己阅读说明书,但由于患者的医药知识有限,难免误解或常常放弃治疗或擅自更改治疗方案,即使按照医嘱服药,但如果出现一些不良反应,或治疗无效时,也很难判断是否是用药不当还是剂量过高或存在药物相互作用等问题导致,因此,就会放弃治疗或再次找另一家医院或另一位医师就诊,而医师还是按照患者的主诉和体征状况,再次诊断并开立处方,也许药品一样,也许不一样,这就造成了很多医疗费用的浪费。

  而另一种情况是患者由于某种原因住院治疗,在住院之前患者本身就有不少疾病,也服用多种药品,但住院之后,往往住院医师喜欢按照自己的治疗方案和治疗的便利性而更换患者疾病治疗的原有药物,甚至改变给药途径,从口服给药变成肌肉注射或静脉给药,成了住院期间的用药方案,在患者康复出院后,有两种可能,一种以住院期间治疗使用的用药方案继续治疗,另一种则开立新的处方回家治疗,这就带来住院前的药品浪费或重复治疗问题。

  以上这些问题使得患者疾病治疗中与药物相关的问题和药源性疾病的不断出现,从而导致急诊、重复门诊、住院人数的不断攀升,甚至死亡人数的增加,这种现象正是促使医疗费用急剧上升的更本原因。

  这些患者从医院取药后直接回家治疗,几乎没有得到药师的用药指导。更没有在药师帮助下进行多重用药的重整工作。这个用药环节几乎处于真空状态,这些患者往往都是老年患者,用药问题导致的并发症日益增加,在患者的整个治疗过程中,患者除了就诊医生后,在治疗期间都是自己完成的,更谈不上随访评估,只有出现问题后,再次回到医院就诊。这个环节的慢病患者数量几乎是医保的最大人群。

  此外,社会药房则被定位为药品销售场所,而不是提供公共卫生服务的场所,联合医疗机构共同监护慢病患者的用药问题。社会药房的执业药师目前仅仅作为药品质量负责人,但对于社区的慢病患者却无法提供用药监护的服务,甚至无法走进社区担当家庭药师的角色。药师在医疗卫生服务体系中,只是充当了药品搬运工,处方调剂员甚至是药品销售员的工作。目前药师的审核处方和医院药房的事后处方点评无法控制患者用药过程出现的药物治疗问题,患者完全无法得到药学服务的指导和全过程的监护。即使目前战斗在临床一线的药师,也不是每天都守护在患者的床边,而是临床医师在治疗中遇到无法解决的用药问题时,才请临床药师进行会诊,这样的工作模式很难发现日常的临床用药问题,这些临床服务也仅仅是一小部分患者受益,并没有让多数患者受益。

  但是,这些问题的存在与药师的临床定位和错误的商业模式息息相关,药师的收入是依靠药品的差价买卖完成,而不是通过获取处方调剂费、处方审核费、临时处方调配费用或药物治疗管理等服务费用完成,这样的商业模式导致了执业行为的改变,只能极力地推销药品,甚至鼓励患者尽力联合用药治疗疾病,而不是倡导患者合理用药,减少药物不良反应,降低总体医疗费用,这也是导致医保费用浪费的重要原因。

  因此,需要我们创造一种新的商业模式,让药师的职能发生转变,真正成为医疗团队的重要成员,直接参与患者的药物治疗,控制患者的用药过程,评估患者用药的适宜性、药物的有效性和安全性以及提高患者的用药依从性,来减少患者的重复门诊、再次住院或拖延治疗,这样才可以使各方利益相关者获益。从政府的角度看,在某种程度上,可以整合医疗的所有资源,各尽所能,发挥各方优势,减少医疗的压力,提升医疗服务质量,分流和下沉患者到基层医疗和社区药房,增加患者的用药监护,降低用药风险,提升患者的满意度。从医保的角度看,通过药品费用支付体系的变革,购买药师的专业服务可以降低整体的医疗费用,药品使用得到有效利用和控制,在药师服务过程中采集的数据,可以了解到药品的质量成为药品价格谈判的重要依据。而对于患者来说,缩短了疗程,减少误工,疾病得到有效控制,生活质量提高,费用下降。对于药师来说,商业模式改变,带来了角色的转型,从卖药形象转变成专业服务形象,社会价值和专业价值得到体现。

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  专家专栏-康震

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