很多病友在一发现肺上有问题的时候，往往并不是肺癌最早期，胸部CT上肺门和纵隔淋巴结都有肿大了，或者做完PET-CT后发现淋巴结代谢增高，考虑转移。临床上，如果考虑同侧纵隔淋巴结转移，即N2站转移，且没有远处转移的话，分期为III期，包括IIIA和IIIB期。其中IIIB期往往手术无法切除，治疗首选同步放化疗+序贯免疫治疗。本文主要针对临床常见的IIIA-N2期（局部晚期）肺癌的治疗选择做简单科普。

　　胸部淋巴结图谱，中间红圈是纵隔淋巴结区域

　　首先，目前公认的是，IIIA-N2期肺癌具体治疗方案应由包含外科、肿瘤内科和放疗科医生在内的多学科团队讨论（MDT）决定。从治疗角度看，IIIA-N2期肺癌具有高度的异质性，也就是说同是IIIA期，病人与病人之间的情况却并很不一样，治疗方案区别很大。如下图，IIIA期包括了术前未见淋巴结肿大、术后偶然发现的N2淋巴结转移，到单站N2转移，再到多站广泛N2转移。因此，即使是简单的ⅢA-N2期，其概念也仍然太过宽泛，需要把ⅢA-N2再分类。

　　IIIA-N2期患者具有高度异质性。（引自 ATORG专家共识，J Thorac Oncol. 2020;15(3):324-343.）

　　然而，IIIA-N2再分类目前没有统一标准。美国国立综合癌症网络（NCCN）、美国胸科医师学院（ACCP）与欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南/共识的划分标准有所不同（表1）。术前确诊的ⅢA-N2期，其治疗策略取决于N2的受累程度及是否“可切除（resectable）”。虽然不同指南或共识的具体标准不同，但总体上建议类似：对于巨块、多站或呈融合浸润状态的N2淋巴结转移，预期无法根治性切除，推荐同步放化疗+免疫治疗巩固，手术不作为主要治疗手段。其依据是有诸多不足和争议的EORTC 08941研究，主要结论是无法完整切除的N2期NSCLC经过新辅助化疗后仍难以完全切除（完全切除率仅50%），手术效果甚至不能比单纯放疗更有优势。

　　不同指南的IIIA-N2肺癌划分标准

　　对于可手术切除的IIIA-N2期患者，即技术上可切除（ESMO共识）、淋巴结孤立非融合（ACCP指南）、单站非巨块（NCCN指南）的患者，目前的推荐主要有两种：①根治性手术为主的综合治疗，包括新辅助化疗+根治性手术+辅助化疗（更为推荐）、根治性手术+术后辅助化疗。②根治性同步放化疗。

　　为什么会推荐手术或不手术的两种截然不同的策略呢？因为目前针对IIIA-N2期患者的主要的III期RCT研究，从总生存的角度讲，“化疗+手术”、“化疗+放疗”和“化疗+放疗+手术”三种策略不分高下。目前可切除IIIA-N2治疗框架可总结为下图，手术与放疗没有明确优劣，也没有明显的协同。对于可手术的IIIA-N2期患者，NCCN指南将根治性同步放化疗列为1类推荐，而ACCP指南和我国CSCO指南对于根治性同步放化疗和诱导治疗后手术作为同等程度的推荐（1A）。

　　现有可切除IIIA-N2期NSCLC治疗主要RCT研究总结

　　没有统一的“可切除”的定义和“不分伯仲”的治疗策略也导致了各国IIIA-N2指南的诸多差异，如下图。

　　国际多国IIIA-N2期NSCLC指南。Pot.:可切除性；RT: 放疗；NP: 无倾向；S: 手术；LN: 淋巴结

　　近年来靶向治疗、免疫治疗的长足进步，给IIIA-N2领域带来了新的治疗选择和启示：PACIFIC研究证实了在不可切除III期NSCLC同步放化疗后给予PD-L1抑制剂，可以改善患者的总生存，已获各大指南认可；ADAURA研究、ADJUVANT研究和EVEN研究证实了在部分EGFR基因突变阳性的NSCLC，尤其是IIIA期患者中辅助靶向治疗带来了显著无进展生存期获益；EMERGING-CTONG 1103研究也在EGFR阳性IIIA-N2患者中进行了新辅助及辅助靶向治疗的有益尝试；以LCMC3、NADIM、NEOSTAR研究为代表的新辅助免疫治疗、新辅助免疫及化疗、新辅助联合免疫诱导治疗，也凭借其傲人的主要病理缓解率（MPR）蓄势待发；辅助免疫治疗、同步放化疗后维持靶向治疗等研究也正在探索之中。然而，目前靶向治疗和免疫治疗的相关研究因为总生存数据尚不成熟，或缺乏大型III期临床试验结果，尚未真正改变当前IIIA-N2患者的治疗格局。

　　小结一下，IIIA-N2治疗模式或许是肺癌领域最具争论的话题，需要由经验丰富的多学科团队根据患者淋巴结转移状态等综合评估“可切除性”。对于不可手术患者，推荐同步放化疗+免疫治疗巩固；对于可手术者，可考虑根治性手术为主的综合治疗，包括新辅助化疗+根治性手术+辅助化疗（更为推荐）、根治性手术+术后辅助化疗，或根治性同步放化疗。（李浩北京大学人民医院胸外科）