撰稿专家：袁伟，上海市静安区闸北中心医院，临床营养科，副主任医师，科主任

　　在日常生活中，老人跌倒的现象屡见不鲜，轻则骨折，重则导致死亡。其中，一个重要的原因可能由于营养不良，无论对于跌倒现象还是跌倒后的康复过程。由于老年人咀嚼和吞咽功能减退、胃肠道功能减弱、以及一些慢性消耗性疾病的影响导致营养素摄入不足或吸收障碍，常常容易发生营养不良，尤其是一些高龄老人、处于疾病康复期的老人等，对此应尤为重视，需要及时干预防治。那么，老人营养不良有哪些危害以及如何规范治疗呢？以下将作一一介绍。

　　一、营养不良带来哪些危害？

　　老年人营养不良的危害包括身体健康、生活质量、慢病控制等各个方面。例如会导致体重无故下降，出现肌肉无力或力度减少的情况，平时容易感到困倦和疲劳；长期营养不良会导致认知能力下降、记忆力减退和老年痴呆症^[1]，还会让老年人免疫力下降，增加较高的感染风险，不利于慢病的控制及急性病的康复。因此对于老年营养不良人群，及时进行营养干预极其重要。

　　二、营养治疗的原则

　　营养不良治疗的基本要求是满足能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需要量，即要求四达标；最高目标是调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延长生存时间。由此，专家提出，营养不良的规范治疗应该遵循“五阶梯治疗”原则（见图1）：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充（ONS）、全肠内营养（TEN）、部分肠外营养（PPN）、全肠外营养（TPN）^[2]。以下将对“五阶梯治疗”作详细介绍。

　　营养不良患者营养干预五阶梯模式

　　“五阶梯治疗”原则解读

　　“五阶梯治疗”即把营养不良患者的营养干预分为五个阶梯模式，临床上采用升阶梯的治疗原则，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5天时，则选择上一阶梯，以更适宜的方式纠正患者的营养不良。

　　第一阶梯：饮食+营养教育

　　营养教育包括营养咨询、饮食指导及饮食调整，其内容涉及评估营养不良严重程度、判断营养不良类型、分析营养不良的原因、提供个体化饮食指导、讨论或处理营养不良的非饮食原因等，多方位为患者寻求解决营养不良的方法。饮食＋营养教育是所有营养不良患者（不能经口摄食的患者除外）首选的治疗方法，是一项经济、实用而且有效的措施。

　　第二阶梯：饮食+口服营养补充（ONS）

　　顾名思义，口服营养补充（Oral Nutritional Supplements，ONS）是以增加口服营养摄入为目的，能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体或粉剂的制剂，用于补充日常饮食的不足。它既可以作为三餐以外的营养补充，在特殊情况下也可作为人体唯一的营养来源。ONS具有符合人体生理特点、方便、安全、经济、易于吸收等特点，是营养补充和治疗的首选手段。研究表明，每天通过ONS提供的能量大于 400~600kcal 才能更好地发挥其作用。如果饮食+营养教育不能达到目标需要量，则应该选择饮食+ONS。

　　第三阶梯：全肠内营养（TEN）

　　全肠内营养（total enteral nutrition, TEN）特指在完全没有进食条件下，所有的营养素完全由肠内营养制剂提供。在饮食+ONS不能满足目标需要量或者一些完全不能饮食的条件下如食管癌完全梗阻、吞咽障碍、严重胃瘫，TEN是理想选择。营养不良条件下的 TEN 实施，多数需要管饲，例如常用的喂养途径有鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘等。

　　在一些特定情况下，TEN不仅是一种营养补充手段，而是一种独特的治疗方法，单一（或完全）肠内营养（exclusive enteral nutrition，EEN）在克罗恩病（Crohn’s disease，CD）治疗中的作用就是如此。有研究表明，EEN可有效缓解无论儿童、青少年还是成年CD患者的病情，且对于不能实施激素治疗的成年CD患者，肠内营养是唯一的有效手段。

　　第四阶梯：部分肠内营养（PEN）+部分肠外营养（PPN）

　　在全肠内营养不能满足目标需要量的条件下，应该选择部分肠内营养+部分肠外营养，或者说在肠内营养的基础上，补充性增加肠外营养。尽管完全饮食或完全肠内营养是理想的方法，但是，在临床实际工作中 PEN+PPN 是更现实的选择，对肿瘤患者尤为如此。因为厌食、早饱、肿瘤相关性胃肠病、治疗不良反应等使患者不想吃、吃不下、吃不多、消化不了，此时的 PPN 或补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN）就显得特别重要。多项研究表明，对进展期肿瘤患者实施 PPN 有助于减轻放化疗毒副反应，提高治疗耐受力，延长生存时间，提高生活质量。

　　第五阶梯：全肠外营养（TPN）

　　在肠道完全不能使用的情况下，全肠外营养是维持患者生存的唯一营养来源，成为临床上治疗肠道功能丧失患者的唯一依靠。它的适应证包括消化道功能丧失、消化道不能被利用（完全肠梗阻、顽固性呕吐、严重腹泻、短肠综合征、严重吸收不良等）、需要肠道休息（如急性胰腺炎患者）及某些终末期患者。除此之外， 主观整体评估（subjective global assessment, SGA）的重度营养不良或白蛋白<25g/L也是实施 TPN 的有力指证。

　　由于肠外营养是一种强制性营养支持方式，机体没有饱胀感及饥饿感对其能量摄入量进行调节，所以对其代谢性并发症的预防与监测尤为重要，TPN 能量供给应从低水平[15~20kcal/（ kg·d）] 开始、逐渐增加，同时定期（每周 1~2 次）观察血液生物化学指标及矿物质水平。

　　综上，当老年人存在营养不良时，应及时进行营养干预，避免对身体造成不良后果。而营养干预方式可根据实际需求选择不同途径，包括营养教育、口服营养补充（ONS）、全肠内营养（TEN）、部分肠外营养（PPN）、全肠外营养（TPN）等。对于老年人来说， ONS 除符合人体生理特点、安全、经济、易于吸收外，还很方便快捷，可作为营养治疗和补充的首选。

　　参考文献：

　　[1]姚双. 老年住院患者认知功能障碍与营养状态的相关性研究[D].吉林大学,2020.

　　[2]石汉平,许红霞,李苏宜, 等. 营养不良的五阶梯治疗[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志,2015,v.2(01):29-33.

　　【相关链接】

　　专题—超级医生说营养