光明网讯（记者 张梦凡）国家医疗保障局8月19日印发《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》）。《规划》分为三大板块共八章26节，设置8项主要指标，包含5项民生实事和3项重大工程，明确了未来五年我国医疗保障事业发展的总体思路、发展目标和重点任务。

　　“十四五”时期，我国医保事业取得重大成就。参保率稳定在95%，医保药品目录达到3253种，跨省异地就医直接结算率达到90%，药品耗材集中带量采购改革实现制度化、常态化，基金运行安全稳健。展望“十五五”时期，人口结构和疾病谱变化、医药服务供给侧快速创新、群众健康需求升级，对多层次医疗保障制度体系功能发挥、“三医”协同发展和治理提出新的更高要求。

　　《规划》在发展目标方面，在“十四五”期间公平、安全、法治、智慧、协同医保基础上，将“智慧医保”修改为“数智医保”，新增“科学医保”，形成公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保六个方面共同支撑的总体目标。

　　8项主要指标中，延续基本医疗保险参保率、目录内住院费用基金支付比例、公立医疗机构省级平台采购药品和高值医用耗材金额占比等指标，同时针对“十五五”时期改革发展任务，新增长期护理保险制度覆盖统筹地区数量、职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数、即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率、生育津贴直接发放到个人等指标。

　　《规划》明确，“十五五”时期医保工作整体思路概括为四个“更加注重”。一是更加注重强体系、补短板，全面建立长期护理保险制度，提升生育医疗费用保障水平，缩小区域、群体之间保障差距；二是更加注重推改革、促协同，纵深推进支付方式改革、医药价格治理、医保目录动态调整等重点改革，推动医疗、医保、医药协同发展和治理；三是更加注重精管理、优服务，加强基金全流程管理，严厉打击欺诈骗保行为，全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付；四是更加注重夯基础、强支撑，强化法治建设、标准化建设等基础工作，完善医保信息系统。

　　在健全多层次医疗保障体系方面，《规划》提出坚持基本医保三重保障制度主体地位，完善基本医疗保险制度，到2029年基本实现省级统筹。同时大力推动商业医疗保险发展，重点支持以基本医保目录外责任为主、普惠程度高的商保产品，引导慈善组织等社会力量参与多元医疗救助保障工作。

　　医保支付方式改革方面，截至2025年末，按病种付费已实现符合条件的统筹地区、医疗机构、住院病种和基金支出四个“全覆盖”。2025年按病种付费结算出院人次占出院总人次的91.8%，结算医保基金约9155.2亿元。“十五五”期间，将进一步提高按病种付费质效，近期将印发病种付费3.0版分组方案，探索跨省异地就医直接结算住院费用纳入按病种付费范围，推动中医优势病种按病种付费试点落地。

　　在医药价格改革和集中采购方面，《规划》提出通过医药集中带量采购与医药服务价格改革“双轮驱动”，持续便利群众获得质优价宜的医药服务。稳步推进国家组织药品、高值医用耗材集采，逐步将临床用量大、价格虚高的品种纳入采购范围。实行新上市药品企业自评制度，支持高水平创新药在上市初期制定与高投入、高风险相符的价格，在一定时期内保持价格相对稳定。常态化执行“红黄标”预警标识，引导定点药店药品价格保持在合理区间。

　　《规划》就支持医药领域创新作出部署，提出按程序将符合条件的创新药纳入医保目录，完善商业健康保险创新药品目录，探索为医药创新研发提供必要的医保数据服务。在长期护理保险方面，促进智能外骨骼等智能化设备在长期照护领域应用。

　　在医保基金监管方面，《规划》提出构建“宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化”的医保基金监管体系。“十五五”期间力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。国家飞行检查每年覆盖全国所有省份，5年覆盖全国所有地级市；省级飞行检查每年覆盖全省所有地级市，5年覆盖所有县。健全大数据监管模型矩阵，完善事前事中事后全流程智能监管体系，力争实现定点医药机构事前提醒全覆盖，基于药品追溯码监管应用，全链条治理倒卖“回流药”问题。

　　医保经办管理服务方面，“十四五”期间参保人员待遇享受260.1亿人次，涉及资金结算超13.6万亿元。“十五五”时期将全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，力争用3年全面建成医保便捷支付体系。扩大异地就医直接结算险种范围，积极推进生育医疗相关费用异地直接结算，全面实现职工医保个人账户跨省共济使用。推动即时结算医保资金占本地医保基金月结算资金的80%以上，医保预付规模可统筹增加到2个月左右，2028年实现全国所有统筹地区在3月底前完成上年度清算。

　　《规划》还就医保助力基层能力提升作出专项部署，提出确保设有村卫生室的行政村纳入定点管理的比例达98%以上，推进基层病种在统筹区内不同等级医疗机构“同病同付”，构建覆盖全国乡镇（街道）和村（社区）的基层医保服务网络，打通服务群众的“最后一公里”。