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9月2日，国家医保局正式发布按病种付费3.0版分组方案及配套实施要求。这是继2019年1.0版、2024年2.0版之后，我国按病种付费技术标准的又一次系统性迭代，标志着医保支付方式改革从“扩面”全面转向“提质”，将对医疗机构运营管理、学科建设与高质量发展产生深刻影响。
分组体系深度优化：更贴合临床实际，导向更清晰
本次3.0版分组在保持核心框架稳定的基础上，针对2.0版运行中临床反馈集中的问题作出多维度调整，科学性与适用性显著提升。
北京市医保局副局长、DRG技术指导组组长颜冰介绍，DRG分组方面，核心变化体现在五个维度：
一是分组精细化程度大幅提升，ADRG核心分组从409组增加到492组，DRG细分组从634组增加到825组，新增康复、疼痛学科分组，细化介入治疗、高难度联合手术、单双侧手术、血液肿瘤等类别，更匹配临床诊疗规律。
二是突出“一老一小”重点群体，对6岁以下、70岁及以上病例细分，无痛分娩设置独立分组，适配特殊人群诊疗需求。
三是明确支持创新技术，针对机器人辅助手术单独成组，精准匹配其技术难度与资源消耗，给出清晰支付预期。四是优化入组逻辑，调整呼吸机使用96小时以上、HIV相关疾病的入组判定规则，仅主要诊断/主要手术填写时触发对应分组，避免误分组。五是精简并发症并发症清单，严重并发症并发症减少近3000个，一般并发症并发症减少1500余个，剔除对资源消耗影响小的轻症与无关慢性病，让分层更精准。
DIP分组方面，核心病种数量从2.0版的9520组调整为5125组，减少近一半，但覆盖病例数从92%提升至95%。调整逻辑遵循“宜粗则粗、宜细则细”：对器官移植、呼吸循环支持等资源消耗高的病例实行先期分组，稳定分组体系；通过诊断归类、联合手术合并、相似病种归并三类“并项”操作压缩病种数量，涉及2.0版6000多个病种；同时通过“诊断辅助细分”对恶性肿瘤、烧伤、结核病等资源消耗差异大的病种进一步细分，并新增机器人援助操作等新技术相关病种，整体分组效能与临床契合度显著提升。
此外，本次方案首次增设国家层面基层病种（DRG31个、DIP127 个），优化传染病分组逻辑与重点病种细分，进一步完善了分组体系的覆盖面与适配性。
结算清算持续提速：缓解医疗机构资金周转压力
针对医疗机构高度关注的结算清算问题，医保部门近年来持续推进提质增效，多项指标取得突破性进展。
国家医保局医保中心副主任赵欣介绍，即时结算方面，2026年以来改革成效显著，全国已有339个统筹地区预付医保基金927亿元，结算周期从30个工作日压缩至20个工作日以内，部分地区实现“次日拨”。2026年前7个月，全国医保部门共拨付医药机构即时结算资金9457.31亿元，占本地月结算资金的95.51%；覆盖定点医药机构75.22万家，占比90.17%，已提前完成2026年底“两个80%”的年度目标。
年度清算方面，提速节奏明确。赵欣介绍，2025年度基金清算已于2026年5月27日在全国所有统筹地区全面完成，其中近四成统筹地区、7个省份全省在3月底前完成清算。按照规划，2027年将实现4月底前完成上年度清算，2028年全国所有统筹地区均在3月底前完成清算。
支付与结余规则明确：稳定运营预期，规范内部管理
针对病种支付标准测算与结余留用，本次通知作出明确规定，进一步稳定医疗机构预期。
国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，支付标准测算方面，要求以医疗机构三年真实结算数据为基础，原则上按前三年1:2:7的比例测算病种权重与费率；各地需综合考虑医疗服务价格调整、集采降价、医保目录变化等因素，合理确定支付标准。同时明确，测算时可结合医疗机构等级、专科特色、改革落实情况等设定调节系数，使支付水平与机构功能定位更契合；鼓励实行浮动费率的地区向弹性费率转型，通过固定和浮动结合的方式稳定基金支付预期。
结余留用管理方面，黄心宇明确，医疗机构通过规范诊疗产生的病种结余资金，各地医保部门应按程序按比例留用给医疗机构，具体比例由统筹地区根据实际情况确定，通过机制激励医疗机构主动规范服务行为。
黄心宇特别强调，病种支付标准是基于群体数据形成的费用均值，支付方式改革并非“控费”手段，禁止医疗机构将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩，避免简单粗暴转嫁超支压力影响正常诊疗，损害患者权益。（记者 张梦凡）
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