按病种付费3.0版方案正式发布 参保群众就医将获多重利好

　　光明网讯9月2日，国家医保局召开发布会，正式推出按病种付费3.0版分组方案。在前期试点扩面、基本实现符合条件的统筹地区与医疗机构全覆盖之后，我国医保支付方式改革正式转向提质增效。新方案紧扣群众就医的实际需求优化分组规则，将在减轻住院负担、保障老幼群体、方便基层看病等方面带来切实变化。

　　住院费用负担持续下降，基金运行总体平稳。国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，自国家医保局推进按病种付费改革以来，目前已基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构“全覆盖”，2025年按病种付费人次已占医保出院总人次的91.8%。

　　从改革成效看，患者个人负担有所减轻：2025年全国职工医保、居民医保次均住院费用分别较2024年下降4.73%、0.94%，全国28个省份住院患者自负费用绝对额实现下降。同时医疗机构住院费用结构持续优化，2025年按病种付费病例的住院费用中药耗费用占比约37.49%，同比下降0.52个百分点，22个省份呈现“药耗占比下降、医疗服务费用占比上升”的良性结构变化。2025年全国基本医保基金总收入3.59万亿元，总支出约3万亿元，基金运行总体平稳。

　　“一老一小”保障精准升级，匹配重点人群健康需求。北京市医保局副局长、DRG技术指导组组长颜冰介绍，3.0版分组方案针对老年与儿童群体的诊疗特点作出专项调整：对小于6岁和大于等于70岁的病例进行细分，相关分组占全部DRG组的十分之一左右；无痛分娩也设置了3个独立的分组，积极回应生育友好型社会建设需求，更好保障妇女儿童健康权益。

　　层病种首次在国家层面出台，家门口就医更可及。本次3.0版方案首次在国家层面推出基层病种目录，第一批包含DRG基层病组31个DIP基层病种127个，以内科疾病为主。医保将在统筹地区内对不同等级医疗机构实行同病同付，通过支付杠杆引导更多患者优先到基层就医，推动分级诊疗落地。

　　国家卫生健康委基层司副司长陈凯表示，将通过加强基层机构能力建设、推动紧密型医共体资源下沉、强化基层医疗质量管控等举措，加快推动基层病种落实落地，让更多患者在家门口就能获得优质、安全、有效的基本医疗服务。

　　重症与传染病诊疗更规范，创新治疗有保障。针对群众关心的重症救治、创新药械应用保障，国家医保局医保中心副主任赵欣介绍，特例单议机制已在全国普遍建立，2025年医疗机构申请特例单议病例267.4万例，审核通过232.4万例，通过率86.9%，结算医保基金约644.7亿元，有力保障了重症患者治疗和创新药耗、技术应用。

　　针对传染性疾病，国家疾控局传染病防控司二级巡视员翟廷宝介绍，3.0版方案优化了入组逻辑与病种分组：将艾滋病病例从“只要诊断包含即入组”调整为按本次主要诊断入组，减轻患者与医疗机构负担；将呼吸系统结核耐药组与非耐药组、百日咳等5个组别拆分单独成组，更贴合不同病种的治疗成本与临床特点，引导医疗机构规范诊疗，提升治疗效果。

　　黄心宇表示，下一步国家医保局将持续完善按病种付费政策体系和技术标准，提高医保支付精细化管理水平，更好保障人民群众获得优质、高效、可负担的医药服务。（记者 张梦凡）