专家解读2025PCI指南更新：聚焦抗栓与中西医结合微循环

  光明网讯（记者 张梦凡）9月5日，第十三届中国中西医结合学会血管病学大会心血管分论坛召开。中山大学附属第三医院心内科主任钱孝贤教授作主旨报告，解读《经皮冠状动脉介入治疗指南（2025）》的药物治疗更新要点。

  该指南由中国医学科学院阜外医院杨跃进教授与北部战区总医院韩雅玲院士牵头，汇聚全国64位心血管领域权威专家共同制定，于2025年6月13日正式上线；指南在上一版基础上采用国际最新ACC/AHA推荐级别与证据水平标准，纳入大量中国专家主导的原创循证证据，突出了新技术、新药械的临床应用价值。

  抗栓治疗精细化分层 平衡缺血与出血风险

  抗栓治疗是PCI术后管理的核心环节，也是本次指南药物治疗更新的重点内容，覆盖抗血小板药物选择、双抗疗程调整、长期维持方案等多个维度。

  在药物选择上，指南针对阿司匹林过敏或不耐受人群，新增吲哚布芬联合氯吡格雷的替代治疗方案（基于OPTION多中心研究证据），该方案与传统阿司匹林联合方案疗效相当，但出血风险更低。同时明确了P2Y12受体拮抗剂的分层推荐等级：慢性冠脉综合征患者双抗治疗首选氯吡格雷，急性冠脉综合征、缺血高风险及氯吡格雷抵抗患者首选替格瑞洛。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）不应常规使用，仅限用于术中高血栓负荷、冠状动脉慢血流/无复流、支架内血栓等紧急情况。

  针对双联抗血小板治疗疗程，指南按照缺血、出血风险分层制定了差异化策略：慢性冠脉综合征患者药物洗脱支架术后常规双抗疗程为12个月，缺血高风险者可适当延长，出血高风险者可缩短至3个月；药物球囊术后建议双抗6个月，生物可吸收支架术后建议双抗12个月；支架植入术后发生出血事件的患者，双抗疗程可缩短至1个月。

  在双抗结束后的长期治疗阶段，指南提出高缺血风险、低出血风险人群可适当延长抗栓治疗。基于中国人群的大样本临床研究显示，PCI术后完成12个月双抗且无临床事件的患者，换用氯吡格雷单药维持治疗的主要终点事件发生率显著低于阿司匹林单药，在保障抗栓疗效的同时降低了出血风险，为中国患者的长期抗栓管理提供了本土证据。

  围手术期抗凝管理规范升级 保障特殊人群用药安全

  指南对PCI围手术期抗凝治疗作出了明确规范，普通肝素仍为围手术期抗凝的首选方案。针对肝素诱导血小板减少症等高出血风险特殊人群，推荐使用比伐芦定等替代抗凝药物，同时强调需严格把控给药速度与剂量，采用静脉给药方式保障治疗精准性。此外，指南明确了导管接触性血栓的预防策略，推荐联合应用肝素以降低术中血栓形成风险。

  新增微循环障碍干预推荐 突出中西医结合治疗价值

  本次指南的一大亮点，是新增抗心肌缺血、无复流与再灌注损伤辅助治疗章节，首次将中药通心络纳入推荐，用于ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI后促进心肌再灌注、防治无复流和再灌注损伤，推荐级别为Ⅱa类，体现了大血管与微循环全程管理的理念，也彰显了中西医结合治疗的中国特色。

  据介绍，微循环障碍是冠心病的重要病理机制，超过60%的阻塞性冠心病患者共存微血管病变。即便成功实施PCI手术开通大血管，仍有5%～50%的患者会出现无复流/慢血流等微循环功能障碍，其中急性ST段抬高型心肌梗死患者中，仅35%能在术后获得良好的心肌再灌注。微循环障碍与院内死亡、心源性休克、心力衰竭等不良事件风险升高直接相关，是PCI术后预后不良的重要预测因素。

  由中国医学科学院阜外医院杨跃进教授牵头的CTS-AMI多中心临床研究证实，在常规西医治疗基础上联合通心络治疗，可通过解除血管痉挛、保护血管内皮、改善微循环功能等多途径发挥作用，使患者1年主要不良心血管事件风险降低36%、心源性死亡风险降低27%、再梗死发生率降低74%。安全性方面，国家药品不良反应监测系统数据显示通心络不良反应发生率仅为万分之二，以轻度消化道反应为主；临床研究证实其不增加出血风险，与安慰剂安全性相当。

  指南同时推荐，针对存在冠脉微循环障碍的患者，可采用硝酸酯类制剂、钙通道拮抗剂、尼可地尔等药物改善心肌缺血。针对PCI术中再灌注损伤，也可使用腺苷等药物干预。

  心衰治疗与危险因素控制同步更新

  针对冠心病合并心力衰竭人群，指南更新了治疗推荐，在常规心衰标准治疗基础上联合中药治疗，可进一步改善患者远期预后。相关前瞻性随机双盲对照研究数据显示，联合治疗可使患者心血管死亡或心衰再入院的复合终点风险降低22%，其中心血管死亡风险降低17%。药物安全性方面，不良反应发生率低，且以轻微消化道反应为主。在危险因素控制层面，指南更新了血压与血脂管理目标：推荐冠心病患者血压控制目标降至130/80mmHg；降脂治疗可采用联合用药方案，提升血脂达标率。

  钱孝贤教授总结表示，2025版冠心病介入治疗指南以临床实际问题为导向，全部核心更新均基于中国原创循证证据，更贴合中国人群的疾病特点与诊疗需求。指南在关注冠脉大血管病变的同时，系统强调了微循环障碍的干预价值，融入了大量中西医结合治疗的高质量研究证据，为我国冠心病介入治疗的临床实践提供了更具针对性、更具实践指导意义的诊疗依据。